实施健康扶贫建设品质随州—以精准扶贫和慢性病为例健康扶贫存在的问题及对策

信息来源：随州市政协  发布日期：2019-01-23 [关闭]

习近平总书记要求“精准扶贫，一定要精准施策”。特别是对相当部分因病致贫或因病返贫的人口，要“大力加强医疗保险和医疗救助。要建立健全医疗保险和医疗救助制度，对因病致贫或返贫的群众给予及时有效救助。新型农村合作医疗和大病保险政策要对贫困人口倾斜。要实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。”

今年是我市脱贫攻坚决战年。12月初，市委书记陈瑞峰在调研脱贫攻坚工作时强调，要下足“绣花”功夫，做好“精准”文章，全力以赴实现贫困群众“两不愁三保障”的目标，工作措施要再精准，加强动态管理、夯实基础工作，坚持脱贫标准、落实精准方略，加强政策沟通、凝聚攻坚合力，扎实开展“回头看”、巩固脱贫成果，做到真脱贫、脱真贫。

为贯彻落实习近平总书记和党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的重要战略部署，及市委书记陈瑞峰关于脱贫攻坚、品质随州建设要求，解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题，采取有效措施提升农村贫困人口医疗保障水平和贫困地区医疗卫生服务能力，全面提高农村贫困人口健康水平，提升农村贫困人口生活品质，巩固脱贫攻坚，农工党随州市委会筹委会专题调研组深入随州市高新区、大洪山风景名胜区和随县乡镇、村组，针对随州市健康扶贫工程中精准扶贫与慢性病的现状进行了调研，以期进一步找准健康扶贫的有效路径，增强决策的针对性和科学性。现将调研情况报告如下：

一、随州市基层医疗机构现状

乡镇卫生院是为广大农村居民提供医疗、预防、保健等综合性卫生服务的基层医疗卫生机构，其在农村卫生服务体系中的中心地位是其他卫生机构无法取代的。随着新医改工作的推进，基层医疗卫生机构综合改革后，乡镇卫生院的管理机制、补偿体制和运营机制发生了重大变化，乡镇卫生院运营模式由市场机制转为政府主导，原先“重医轻防”的状况得到彻底改变，基本公共卫生服务得到明显加强，但医疗服务供给能力与原先相比在持续下降，已不能满足人发群众日益增长的医疗服务需求，主要存在以下几个方面的问题：

一是基层卫生技术人员总量不足。全市40余所乡镇卫生院，4所镇级分级卫生院编制内缺编115人，每千人口拥有技术人员数低于全省2.2人；学历偏低，本科学历占16.37%（全部为自修，第一学历本科为零）,中高级职称占42.44%，具备执业资质仅为78.5%；临床医技人员紧缺，有的乡镇医院仅有4名全科医生；年龄老化，医生平均年龄在50岁左右， 35岁以下占6.46%，有的医院无35岁以下医生，各种原因导致新老不能交替，出现断层现象，有的医院16年没有进一个医生。

二是村医老龄化现象严重。据调查，全市农村乡村医生普遍存在人力数量相对不足、老龄化、职称、学历等素质偏低和收入偏低等问题。工作负担最重的村医得1人服务2300多个居民，不少年逾古稀的村医还战斗在一线，55岁以上的占23%,50岁以上占38.5%。

三是医疗服务能力有限。由于人才断层、医疗设备落后、政府投入不足等原因，医疗技术力量日渐薄弱，诊断能力和治疗水平下降，部分基层医疗机构不能提供规范的超声、检验、放射功检服务，麻醉、外科人才缺失，供应消毒科室弱化，为规避医疗风险，不能开展常规常见手术，基本药品目录导致基层无药可用（一些经济效益低、用量少的基本药物厂家不生产，其次就是部分常用品牌药、妇科药、小儿适宜剂型药品、眼科用药等未纳入国家基本药物目录），形成外科开不了刀，内科没有药，儿科不健全，产科高风险的格局，直接影响了乡镇卫生院和村卫生室业务的正常开展。

二、针对精准扶贫户和慢性病患者采取的健康扶贫措施

一是全面实施家庭医生签约。出台了《随州市家庭医疗签约服务实施意见》和《关于制定家庭医生签约服务收费标准的通知》，各基层卫生院制定了当年家庭医生签约实施方案，成立了由医护人员、村卫生室人员组成的家庭医生团队，依托村卫生室为基地进行入户开展家庭医生签约工作，目前针对精准扶贫对象的签约率已达到95%，重点人群（0--6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患者）签约率达到近95%；社会福利院及各种居家养老机构一般由医疗机构派驻医疗服务团队或依托医疗机构提供养老医疗服务，签约家庭医生服务协议，签约率达100%。签约服务内容主要为：主动为基本公卫重点人群及精准扶贫对象提供基本公共卫生服务，一年四次健康随访和健康体检，建立健康档案，建档率达95%，慢性病患者提供日常医疗治疗咨询服务，掌握重点人群及精准扶贫对象健康信息，开展重点对象医疗服务。

二是提高农村贫困人口基本医疗保险政策。提高基本医保报销比例，先城乡居民基本医疗报销后，符合再进入大病报销条件的再进入大病报销，其次是进入民政补助（医疗求助），不足90%的部分由补充保险补到90%报销，超过的部分由补充保险全额兜底，精准扶贫患者保险报销比例高达90%，自费支付金额最高不超过5000元，慢性病门诊补偿由500元增至3000元不等，实施更加精准的支付政策，提高贫困人口受益水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题。 
　　三是实施农村贫困人口住院“先诊疗后付费”制度。贫困患者在县域内定点医疗机构住院一律取消入院预付金，定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算，贫困患者只需在出院时支付自负医疗费用。

四是推进地区分级诊疗制度。加强地区内常见病、多发病相关专业和有关临床专科建设，市中心医院等单位先后组建普爱联合体、中医医疗联合体等医疗联合体，随州市脑血管卒中专科联盟、心血管专科联盟、妇幼专科联盟等专科联盟，通过加强区域内医疗联合体、专科联盟建设等方式，提高基层服务能力，促进优质医疗资源服务基层，惠及精准扶贫患者。 

五是建立第一批远程医疗会诊服务中心。由市卫计委牵头，协调各乡镇卫生院与市直医疗机构对接，开展远程医疗服务，实现了省、市、县、乡四级远程医疗上下联动通过远程医疗平台医疗会诊帮扶。

六是加强基层人才队伍建设。针对基层卫生人才队伍建设中存在的问题，制定了基层卫生人才培养机制，重点加大对村医、中医药实用人才的培养力度。鼓励基层采取灵活的招聘引进办法和人才激励机制，提高待遇吸引优秀卫生人才在基层服务；结合实际，通过支持和引导乡村医生按规定参加职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险，以及采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生的养老待遇，筑牢医疗体系的网底。

三、存在的主要问题

一是基层医疗机构服务能力有限。家庭医生签约要求全科医生完成，但是由于近年来基层医疗机构人才短缺、流失，服务人员有限，导致医院工作人员（医生、护士、公卫人员、村医）齐上阵，无论是在执业资质和服务质量上难以保证完成医疗服务家庭医生签约服务。目前基本上是公共卫生科和全科医生形式上完成签约服务协议，最终建档和提供签约医疗服务由村卫生室完成。但村卫生室村医年龄普遍偏大（平均年龄在55左右）且人数有限，基层医疗机构每一签约医生和服务人群比基本为1：1200，以提供基本公共卫生服务为例，随访建档任务1200*4=4800人次，平均每天为16-20人次，还要开展日常诊疗服务，从人力资源上难以保证完成基层健康扶贫服务任务。

二是分级诊疗制度没有严格落实。“上转容易下转难”，基层医疗机构人才流失和断层，城乡之间的医疗资源分布悬殊，基本药品目录等因素，导致基层服务能力下降，无法满足贫困患者和慢性病患者就医需求，达不到就医期望值，在基层就医、签约服务积极性不高，大量患者选择在二级或三级医院就医，致使分级诊疗制度落实形式大于实际，报销比例也相应比较低，增加了医疗费用负担，造成了因病致贫的恶性循环。精准扶贫对象健康意识不强,部分体检对象认为自己身体没什么问题或问题不大,多次通知仍不参加体检,体检率达到100%的目标很难实现。

三是优质资源难以下沉。虽然启动了医联体、专科联盟和远程会诊中心建设，但是网络平台建设及基层卫生队伍技术能力提高是系统建设，其发挥作用需要很长时间，一时难以满足基层需要。

四是医保基金缴纳政策不断变化。家庭医生签约个人缴费流于形式，服务经费难落实，目前仅靠基本公共卫生经费维持。医保基金经费紧张，精准扶贫和慢性病患者签约后服务积极性受到制约,政府目前还没建立对医疗机构相应的补偿机制。

四、对策及建议

一是加强基层医疗卫生队伍建设。首先，加大基层医疗机构人才培养力度。每年有计划地招收、培养、录用一批大专以上医疗卫生专业毕业生充实到乡镇卫生院和村卫生室。其次，进一步拓宽全科医师培养渠道。分批安排现有的乡村医生到市、县级医疗机构以及高校进修或委托培养，不断提升他们的服务能力和水平。再次，制定优惠政策，吸引和稳定基层卫生人才队伍。在工资待遇、职称评定等方面给予倾斜。

二是充分发挥工作队与医疗机构的联动作用。动员驻村工作队、村组干部、乡村医生，精准识别健康扶贫对象。以乡镇为单位，组织专家对建档贫困人口和慢性病患者进行健康检查，确定需要医疗扶持的患者。对精准识别的贫困户和慢性病患者，根据病情确定医疗扶持的责任医院、责任医生，制定正对性的治疗方案。对于县级医院不能治疗的疑难危重病人，按照分级诊治的要求，转市级、省级医院进行诊治。坚持事实就是的原则，对因病致贫的贫困户实行动态管理。

三是加快信息互通、互联。健康扶贫涉及多个部门,要加大与医保、民政、金融等机构的对接力度,建立信息互联、互通机制,彻底解决健康扶贫涉及部门多、信息不通的问题。

四是强化经费保障。落实针对精准扶贫和慢性病患者医疗保险、家庭医生签约服务经费保障，提高基层医疗机构的服务积极性，保证服务质量。设立专项基金。全省统筹，各市州设立医药爱心扶贫基金，对于因病致贫、返贫的农村贫困居民进行精准帮扶，让这部分弱势群体共同分享改革发展的成果。

五是加强远程会诊网络建设。积极推行“互联网+医疗健康”，让互联网医疗助力精准扶贫，惠及千万困难家庭。充分发挥医联体和专科联盟作用，让优质医疗资源真正下沉到基层。

六是切实改变工作作风。医疗卫生人员要怀着为民服务的心,用真情、真心、耐心、细心对待每一个健康扶贫服务对象,让他们真正感受到党的政策温暖,怀着感恩的心积极自主的参与到健康扶贫的各项服务中来,共享医改和健康扶贫红利。